近年來，腦卒中已經占據我國死因首位，其中復發性卒中是導致患者殘疾及病死的主要原因。隨著中醫在腦卒中防治工作中作用的提升，中醫已經成為腦卒中患者在社區進行康復和二級預防的重要手段，而且已有充分的循證醫學證據證明，科學的二級預防可有效減少卒中復發。因此，建立一套缺血性腦卒中患者社區中醫干預模式具有重要的現實意義。目前許多社區均在積極探索腦卒中患者的中醫干預，已取得初步成效，但仍存在一些問題。尤其是中醫干預流程缺乏科學性、規范性，沒有形成以腦卒中患者為中心的完整閉環，社區對于如何建立中醫干預模式缺乏可供借鑒的流程。
缺血性腦卒中患者社區中醫干預模式主要包括3個步驟。①通過社區中醫醫師對社區缺血性腦卒中患者進行健康宣教，提高社區缺血性腦卒中患者二級預防的意識；②由社區中醫醫師進行Essen風險評估和中醫干預，并將疑似再卒中患者向上轉診；③通過綜合醫院的影像學檢查進行確診并進行治療，治療后穩定的恢復期患者轉診至相應社區衛生服務中心，并納入缺血性腦卒中復發高危庫管理。健康宣教過程中，中醫醫師會詢問現場，家中有患缺血性腦卒中的居民可以登記患者姓名和住址，以便后續進行隨訪。后續隨訪過程中應讓參與患者簽署知情同意書。
一、知情同意書包括：
中醫醫師對隨訪患者進行健康宣講，告知社區缺血性腦卒中二級預防的目的、意義、參加二級預防的獲益及可能的危險，以及《知情同意書》的具體內容和回答居民的疑問；社區缺血性腦卒中患者在自愿的原則下簽署知情同意書。
二、社區缺血性腦卒中患者分級
?。?）社區缺血性腦卒中患者卒中復發風險評估
對志愿參與社區缺血性腦卒中二級預防的患者，在簽署知情同意書之后，由中醫醫師使用項目組自行設計的《社區缺血性腦卒中二級預防意愿調查問卷》進行數據采集，以了解社區缺血性腦卒中患者的基本健康狀況、缺血性腦卒中認知情況及相關風險評估指標。采集結果由中醫醫師根據風險評估模型進行缺血性腦卒中復發風險評估。
A組（缺血性腦卒中復發高危人群）：Essen風險≥3分；Essen風險<3分且首次卒中后6個月內。B組（缺血性腦卒中復發非高危人群）：Essen風險<3分且首次卒中后超過6個月。
?。?）社區缺血性腦卒中患者中醫干預
由培訓合格的中醫醫師對A組和B組缺血性腦卒中患者均進行中醫干預。責任醫生在開展門診或上門隨訪或在社區定點隨訪時，要向被管理的腦卒中患者介紹中醫的調理方法，發放中醫腦卒中健康教育處方（包括中藥茶飲、穴位按壓、健腦保健操），并現場進行指導。對于不同風險的社區患者，進行隨訪干預的頻次也不同。A組：每月隨訪干預1次。B組：每季度隨訪干預1次。
中醫醫師記錄中醫干預指導結果和患者病情變化，并填寫《缺血性腦卒中再卒中預防—中醫干預情況記錄表》，并根據判斷標準進行中醫干預效果評價和患者腦卒中復發癥狀篩查。
X組（疑似腦卒中復發）：具有腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師開具帶有再卒中疑似病例受試者編碼的轉診通知單，建議居民持該轉診單，前往指定的二三級醫療機構進行進一步腦卒中相關檢查。
Y組（高危人群）：腦卒中復發高危人群中，無腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師將相關信息納入社區缺血性腦卒中復發高危人群庫中，進行統一管理和監測。同時進行缺血性腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。
Z組（非高危人群）：腦卒中復發非高危人群中，無腦卒中復發前兆癥狀的腦卒中患者。對該組人群，由中醫醫師進行腦卒中二級預防健康教育，并每季度隨訪干預1次。
三、社區缺血性腦卒中再卒中確診和治療
對于具有腦卒中復發前兆癥狀的患者，及時送至二三級醫院檢查和治療。在二三級醫院建立腦卒中復發患者綠色通道，由社區衛生服務中心直接送至綠色通道接受檢查和治療；由相關科室醫師/?？漆t生進行確診評估，并將相應的檢查結果記錄下來。
M組（再卒中患者）：確診為再卒中的腦卒中患者。對該組人群，在二三級醫院進行治療，治療后穩定的恢復期患者轉診至相應社區衛生服務中心，并由二三級醫院專家制定成熟的社區衛生服務中心的中醫藥治療、康復方案。同時進行腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。
N組（缺血性腦卒中復發高危人群）：非再卒中的腦卒中患者。對該組人群，直接轉回居民所在的社區衛生服務中心，納入社區缺血性腦卒中復發高危人群庫中，進行統一管理和監測。同時進行腦卒中二級預防健康教育，并每月隨訪干預1次。
